CareFirst vs ena zdravstvena skupina: Reforma zdravstvene oskrbe končno dosega dom

Zaljubil sem se v One Medical Group in mojega novega zdravnika dan po volitvah 2016. Nekaj ​​tednov prej sem se pridružil podjetju One Medical, saj sem doživel grozno izkušnjo med fizičnim izpitom v drugem centru Washingtona, DC. Moral sem zaradi naslednjega posnetka Depa. Sedela sem v L. pisarni. Oblečen sem bil v črno, oči sem se prelival od govora o koncesiji Hillary Clinton.

"Običajno tega ne počnem," je dejala. "Toda karkoli želiš, da vam danes predpišem, ste ga dobili."

Ponudbo sem zavrnil, vendar sem bil hvaležen. Hvaležen sem bil tudi, da L. ni nosil belega plašča. Hvaležna, da me je pogledala v oči, ko mi je govorila, namesto da bi v računalnik popravila pogled. Hvaležna, da me je obravnavala, kot da imam možgane, in morda vem kakšno ali dve o svojem zdravju. (V svojem dnevnem poslu pravimo temu "ukvarjanje s pacientom". Lahko bi ga imenovali tudi spoštovanje ali običajna spodobnost).

Sprva so me zapeljali moderno pohištvo sredi stoletja v čakalnicah, nenavadno prijazno in kompetentno osebje recepcije, aplikacija, ki je načrtovanje in odpoved sestankov na več lokacijah olajšala kot naročilo odhoda. Ampak res sem si padel čez pete zaradi ponudnikov One Medical.

Izvajalci primarne zdravstvene nege ene medicinske skupine imajo čarobne moči, ki lahko spodbudijo vašega moža, da redno hodi v telovadnico. (Fotograf: Fisher Development, Inc.)

Na žalost je popoldne v sredo, 4. oktobra, na tisoče bolnikov One Medical Group na območju Washingtona, DC, prejelo e-poštno sporočilo, da One Medical od 18. decembra ne bo več ponudnik omrežja prek moje zavarovalnice, CareFirst BlueCross BlueShield. . Potem je teh tisoč pacientov storilo isto kot jaz - besno smo poklicali One Medical, nato poklicali CareFirst in preverili družbene medije. Začelo je potoniti, ker bomo izgubili ekipo primarne nege, s katero smo vzpostavili odnos in zaupali, da bo zadovoljeval zdravstvene potrebe in nas ohranjal zdrave.

Medtem ko je služba One Medical's CareFirst pojasnila, da se pogajanja med CareFirst in One Medical preprosto niso izpeljala, je CareFirst odgovoril, da "One Medical išče dramatično - grozljivo - povišanje stopenj od CareFirst in dodatne obvezne stroške članov CareFirst, kar bi povzročilo milijoni dolarjev dodatnih stroškov za člane. "CareFirst se je glede svojega novega statusa zunaj mreže kot" enostranske odločitve družbe One Medical "odločil, da je predlagano povečanje stroškov" neskladno "v času, ko so stroški zdravstvenega varstva" postali " težje in težje prenašati. "

Razpakiramo to izjavo, kajne?

Prvič, CareFirst trdi, da One Medical išče „zoprno“ povišanje stopenj povračil. Kot pacient lahko razumem, zakaj. Moj mož je pred kratkim po pošti prejel razlago ugodnosti CareFirst, iz katere je bilo razvidno, da je CareFirst po plačilu 15 USD dobil povrnjeno le 135,79 USD za storitve v vrednosti 420,00 USD, ki jih je prejel 22. septembra. Vidim, zakaj bi bilo težko prižgati luči, ko vam bodo povrnili le 33 odstotkov stroškov.

To skoraj ne bi smelo biti presenečenje. Študija medicinske šole na Harvardu je leta 2016 ugotovila, da večja kot je zavarovalnica, nižje so cene, s katerimi se lahko dogovarja z izvajalci zdravstvenih storitev. To zagotovo velja za CareFirst, ki je po njegovem spletnem mestu "največja zdravstvena zavarovalnica v regiji Srednje Atlantike, ki ima 3,2 milijona članov", vključno z "več kot 640.000 člani v zveznem programu zdravstvenih ugodnosti zaposlenih (FEHBP ) - največji vpis na FEP v državi. "

Avtorji študije so ugotovili, da so "zavarovatelji s tržnimi deleži 15 odstotkov ali več (povprečje: 24,5 odstotka) na primer po dogovorjenih cenah za pisarniške obiske, ki so bile za 21 odstotkov nižje od cen, o katerih so se pogajale zavarovalnice z delnicami manjšimi od 5 odstotkov." CareFirst, ki je največja zdravstvena zavarovalnica v regiji Srednje Atlantike, si torej lahko privošči, da se z One Medical dogovori o nizko nizkih stopnjah povračil v primerjavi z drugimi zavarovalnicami, katerih načrte One Medical še vedno sprejema, kot sta Cigna in United Healthcare.

Eric T. Roberts, Michael E. Chernew in J. Michael McWilliams, zadeve o tržnih deležih: dokazila o zavarovanju in ponudniku ponudb za cene, zdravstvene zadeve 36, številka 1 (2017): 141–148

Študija je zaključila, da bo „stalno spremljanje pomembno za določitev neto učinkov izravnalnih trendov konsolidacije zavarovalnic in ponudnikov na cenovno dostopnost zdravstvenega varstva“.

Z drugimi besedami, če se tako ne gre, smo vsi zajebani.

Argument CareFirst, da so stroški zdravstvenega varstva "postali težji in težji za prenašanje", lahko zastavlja vprašanje, ali je bila oskrba mojega moža celo vredna 420,00 USD. Ko razmislim o alternativi, je odgovor nedvoumno pritrdilen. Po mesecih bedenja (in kričanja, moljenja in občasnih solz) sem končno prepričala svojega moža, naj si prizadeva za svoj alarmantno visok krvni tlak. Naročil se je za sestanek z zdravnikom One Medical, ki ga je eno leto prej videl pri fiziki. Ko je moj mož prišel domov s sestanka, je imel recept za zdravila za krvni tlak, pridružil se je telovadnici in imel dva sestanka, ki sta se uskladila z osebnim trenerjem.

Zdaj sem prepričan, da je dr. G narejen iz čarovništva in pixie prahu. Pojma nimam, kako je moža prisilil, da počne vse stvari, o katerih sem ga dolga leta nagovarjal, vem pa, da je moj mož v dobrih rokah. Prav tako je veliko manj verjetno, da bo končal na urgenci ali bil sprejet v bolnišnico, kar bi potegnilo račun precej višji od 420,00 USD.

Tako naj bi izgledala primarna oskrba. Primarna oskrba gre za sodelovanje in zaupanje. Gre za to, da bi človeka gledali s celotnega zdravstvenega vidika s poudarkom na preventivni negi. Gre za to, da bo žena lahko v petek popoldne poslala e-poštnemu zdravniku svojega moža, da bi jo lahko prenesla v zvezi z njegovim visokim krvnim tlakom in drugimi zdravstvenimi težavami ter dobila zdravniško pomoč, ki jo je v petek zvečer od zdravnika zagotovila. (Še enkrat hvala, dr. G.).

Kar me pripelje do "dodatnih obveznih stroškov, ki jih pripeljejo člani CareFirst-a, kar bi v milijonih dolarjev povzročilo dodatne stroške članom." Predvidevam, da se "milijoni dolarjev" nanašajo na 200-člansko letno članarino podjetja One Medical, za katero je CareFirst zagotovil, da se bo odpovedal njeni člani zadnja tri leta. To je bilo zame kot pacientu super, vendar je gotovo pomenilo veliko izgubo prihodka, saj pacienti CareFirst predstavljajo 60 odstotkov pacienta One Medical na območju DC.

Poslušaj me, CareFirst. Jaz sem potrošnik, za katerega naj bi bili zelo zaskrbljeni, in pravim vam, da bom z veseljem plačal 200 USD letno pristojbino, ker to pokriva e-poštna sporočila zdravnikov v petek zvečer in vse ostalo, kar povečuje oskrbo, vendar ne imeti kodo CPT Članarina krije tudi obiske telekomunikacijskega programa "One Medical", ki sem jih uporabil, ko sem preživel soboto v mučnih bolečinah. Medicinska sestra me je videla prek aplikacije One Medical ob 21. uri. medtem ko sem ležala na kavču v moji pižami. Diagnoza: gastritis, zlahka odpravljen, ko sem vedel, kaj je to. Nikoli nisem videl računa, CareFirst, in tudi vi.

Zdaj ste potegnili preprogo izpod mene in mojega moža, ker ne boste ustrezno povrnili zdravnikom za visoko kakovostne, preventivne storitve, ki jih zagotavljajo, in omogočili bolnikom, da prispevajo k pokrivanju storitev, ki izboljšujejo dostop do nege in olajšajo bolnika komunikacije, vendar se ne povrnejo z zavarovanjem.

Če se ne premislite, bova morala z možem začeti iz nič. Ponovno. Ker prejemam zdravila proti depresiju, ginekološko in primarno oskrbo pri podjetju One Medical, to pomeni najti novega zdravnika splošne medicine, ginekologa in psihiatra, ki sprejema moj načrt CareFirst HMO, sprejema nove paciente in so v naslednjih dveh mesecih dostopni z javnim prevozom . (Kot sem že pojasnil, nisem ravno optimističen glede iskanja novega psihiatra in vse prakse primarne nege, ki sem jih preveril v svoji bližini, ne sprejmejo mojega načrta CareFirst HMO).

To, kar se mi zdi resnično »nespametno«, je treba zapustiti ustaljene odnose s kliniki, ki jim zaupam. Izkoriščanje svojega tržnega deleža za prenizko plačane izvajalce primarne zdravstvene nege - že med najnižje plačanimi zdravstvenimi delavci v državi - je nesmiselno. A nič od tega niti najmanj ne preseneča.